保险合同条款里暗藏“陷阱”,看清保险产品

解密        2019-07-07   来源:解忧王姑娘
保险合同条款里暗藏“陷阱”,看清保险产品


改革开放以后,保险行业在我国得到复苏和快速的发展,由于保险的种类众多,很多消费者对保险产品了解的很少,以至于对各类保险产品的功能都不了解。保险公司产品设计其实是在两种人之间平衡,一种是将从保险公司身上赚钱的,他们购买保险产品,遭遇损失,通过保险产品获得一定资金补偿;另一种则什么都没发生。保险公司在前一些人身上赔了钱,要从后一些人身上赚回来。

什么人都能卖保险,什么人都敢卖保险,什么人都在卖保险,在这些现象的背后我们发现保险行业存在着许多乱象,最终使投保人的利益根本无法得到有效保障。

近日,青岛刘先生对媒体爆料,他在2001年在平安保险买了一份平安鸿利寿险,这份保险中带有一个意外险的赔付。今年2月份刘先生受伤住院做了手术花了三万多块钱,社保报完以后,还剩一万多没有报销。按照合同约定,当时保险交一百元意外免赔,应该是再报销9000多块钱,可是平安只是赔付刘先生3000多块钱。

买平安保险理赔惹争议

11月13号,刘先生说自己已经与平安方面达成协议。平安相关负责人已经给用户解释清楚了,用户也认可。平安方面具体怎么答复的,刘先生也没说清楚,平安相关负责人也表示不方便透露。

随后,记者联系到了青岛市保险行业协会寿险工作部的苏主任,苏主任表示,在刘先生的这份《平安附加意外伤害保险条款》责任免除项里规定,对公费医疗和社会医疗管理部门规定的自费项目和药品本公司不给付保险金责任。也就是“社保不报的,保险公司也不报。”苏主任还说,不光平安保险这样,其他保险公司都有这一项规定。

针对这个规定的内容,有律师表示,本身这个规定并没有不妥。但是如果作为一个免责条款事项,在条款中保险公司要有一个明确说明义务,明确说明义务的履行方式可能通过字体的加粗、加黑或者是标注说明。但是刘先生表示,之前合同上并没有明确标注。

在刘先生的事件中,平安保险里的表述是“合理的医药费用”。双方对“合理的医药费用”的理解肯定不一样。站在保险公司的角度,合理的医药费用就是社保能报销的部分。但是,在投保人和被保险人的角度来说的话,合理的医药费用就是指所有的药费,只要是没有特殊要求的,都是合理的费用。

针对刘先生事件中的条款,任律师认为条款是有瑕疵的。如果没有履行告知义务,很有可能会产生条款无效。无效面临的法律后果是,对于实际上已经花费的费用的话,保险公司要买单。

保险合同中的文字游戏

案例1:

一位朋友的父亲中风后无法讲话,幸好还能听的懂,身体半瘫。要求保险公司理赔(在重大疾病险里有一条是丧失言语,注:言语机能的丧失是指因脑部言语中枢神经的损伤而患失语症)。保险公司拒绝理赔,理由是他还听的懂,有手语,还没有丧失言语。无法讲话又听不懂那是植物人和死人有什么不同。原来重大疾病险是保死的。合同里的文字条款是不是可以多种解读呢?

案例2:

在保单里写着“原位癌不在保列”,这句话的意思是“癌细胞还没有扩散的病例不在保险责任范围”。保险合同为什么要用专业的医学名词“原位癌”呢?却不用通俗易懂的词句呢?保险公司的目的不得不让人怀疑。

案例3:

保险公司制订了诸如“原位癌不在恶性肿瘤的理赔之列,肾衰竭须双肾且不可复原”等保险条款。能得到保险理赔的重大疾病,大都是患者宁愿选择“安乐死”,而不是要什么保险理赔,更不要被险种的名称迷惑。“肾衰竭须双肾且不可复原”,医疗技术再发展一万年,这也是死病,活人不可能没有肾。

再如:按照康宁终身保险条款,“心脏病(心肌梗塞)”,心脏病等于心肌梗塞。事实是心脏病不能和心肌梗塞划等号,心脏病的概念远远大于心肌梗塞。用括号把心肌梗塞放在心脏病的后面,心脏病(心肌梗塞)放到一起是个大陷阱。如果说心脏病有一百种,那么心肌梗塞只是心脏病中的一种,同时具备康宁条款心肌梗塞三个诊断条件的只有心肌梗塞的十分之一。那么这种保障还能有多大呢?投保时按心脏病为你办理,索赔时按心梗办。可见保险有一定的欺诈性。

保险公司和4S店间三大黑幕成行规

北京的傅先生在一家4S店修理自己的车多年,认为那里的收费价格虽高,但修车技术、配件质量毕竟是一流的。然而,不久前的几次亲身经历,让他意识到4S店所谓的“优质优价”,原来掩盖着不少“猫腻”。

2012年底前,傅先生在北京西二环附近并线时速度过快,与一辆奥迪1.8T发生了剐蹭,交警问如何处理时,傅先生表示愿承担全责,并提出由对方来指定修车厂维修。

本来,傅先生也开了一辆奥迪车,剐蹭后送到一家普通修理厂维修,价格不到2000元。而对方的奥迪车送到一家名为“亚之杰”的4S修理厂修理时,一位平安保险公司的定损员打电话来说,对方的车险定损金额为6000元。

傅先生邀请了一位有经验的汽修师傅一同前往这家4S店,要求查看对方汽车的受损情况。结果这位定损员说,经过当事人同意,叶子板可以不换,加上其他方面的优惠,可以减少2000元维修费用。

一位保险公司人士向记者透露,保险公司与4S店之间确有利益输送,原因是4S店既修车又卖新车,保险公司讨好4S店,可以获得更多的车险保单。

修车理赔后,傅先生到北京这家4S店索取发票时,定损员说的4000元修理费开成了4500元,傅先生指出发票开错了,并且称自己有定损员的讲话录音。于是开票人员又重新开了一张4000元发票。一位长期从事车险定损的工作人员私下说:“这很有可能是4S店给定损员‘好处费’的一种平账行为。”

买了车的车主们都知道,现在不论是修理厂还是4S店,出了事故以后,只要车主愿意,在当初你购买车险的地方,他们就能为你免费把一切理赔事宜搞定。至于花了多少钱,具体修换了哪些零部件,车主一概不用过问,只需每年按时投保即可。

“这样的操作方式,对于车主来说,损失的就是:第一年高10%,第二年高20%,第三年高30%的保险费(第四年开始也只高30%)。”一位保险业内人士向记者透露,他说,对于整天都很忙碌的车主来说,这确实为他们省了不少事。

出险报案后保险公司与4S店究竟如何操作?

“一般情况下,保险公司的保单都有一个最高理赔金额,而对于车主,一年可以出险报几次案,每次报案报修什么样的范围,4S店一般都会事先给你讲明。”一位从事维修多年的师傅表示,在限定了理赔次数与金额以后,4S店代理理赔,其与保险公司之间的利益黑幕空间就此形成。

保险公司运用精算原理,一般情况下稳赚不赔,4S店再高的维修费用也由车主承担。而消费者就成了冤大头,无论是修车还是买保险,都得自己掏钱。

根据业内人士的反映,一般情况下,汽车4S店与保险公司间的利益黑幕有以下三种操作方式,并且已成为了一种行业潜规则:

1、低报高赔

车主出险报给4S店以后,本身是个很小的擦挂,但4S店为了获取更多的理赔金额,他们可以重新制造事故现场,并通知理赔专员前往定损。“打点好理赔专员及保险公司,他们将轻松获得更多保险理赔,4S店也可为来年车主购买更多车险奠定基础。”

2、偷梁换柱

出险报案以后,4S店通常会跟保险公司串通好,提高定损的金额。“在某些零配件损坏以后,一般可以维修好的,4S店通常会定损报为更换,但在实际维修的过程中,依然只是维修,并未更换新的零配件。”为了维护4S店的利益,并激励其来年销售出去更多的车险保单,保险公司一般都会默认此操作。

3、“优质优价”

4S店维修,一般只认可原厂原配件维修,否则,车辆再次出险或定损,将无法享受4S店的质保政策。“在这种情况下,每家4S店的零配件相当于都是一种垄断,定价多少全都由自身说了算,尤其在定损报给保险公司的时候,通常都会提高一定的利润比例。”对于此种情况,保险公司也会跟4S店达成一种协议,目的自然是为了促成更多的保单与保费。

理赔小贴士:

事故后要联系保险公司,别全权委托修理厂理赔!

保险电销遭消费者吐槽个人信息泄露 业务员死缠烂打

近年来,保险电销作为保险业一种新兴的便捷的销售渠道,凭借自身效率高,成本低廉,不受时间限制等优势,为保费收入的提升做出了一定的贡献,人身保险电话销售业务高速发展,超过23家人身险公司开始经营这类业务。然而,当消费者频繁接到保险公司的来电时,都会觉得不胜其烦,也担心个人信息被泄露,有关电销争议与乱象常常成为保险业界一个焦点话题。

2012年消费者投诉电话销售扰民问题617个,占投诉总量的3.55%。但据保监会新近的一份数据统计,2013上半年产险公司电销扰民投诉213个,同比增长95.41%,人身险有204个投诉,同比增长75.86%,电销扰民仍然居高不下。

电销扰民问题主要表现为:一是在投诉人明确拒绝购买保险或明确告知不要再拨打的情况下仍然多次重复拨打客户电话。二是在客户未接电话、接通后不说话、表示现在忙不方便接听等情况下,继续多次拨打电话或发送短信,引起客户反感。三是坐席人员未及时屏蔽号码,导致多个电销人员先后拨打同一人电话。四是客户质疑个人信息资料来源,要求公司解释,坐席人员解释说明不得当,引起投诉人担忧和不满。五是坐席人员语气态度欠佳。在明确拒绝推销时,坐席人员会出现语气急躁、语言粗鲁、态度恶劣等情况。

保险电销以低成本,较高效率的优势极大地改变了国内保险业态,但是电销扰民,消费者个人信息被泄露的现象也愈演愈烈。不少市民表示从未有与保险公司联系过,但是电销人员却能准确报出其姓名,手机号码,车牌号,有市民表示,“这太可怕了”,个人信息的安全隐患成为消费者普遍担忧所在。

总结

目前中国保险市场存在的问题还有很多,保险行业自身的弊端也逐渐显露出来。下面为大家做一个总结,为您擦亮眼睛:

1、产品设计起来没那么难

保险合同看起来非常复杂,但从产品设计的角度看,它其实非常简单。新产品开发一般先是由市场部调研后给出产品的基本框架,然后由设计部的精算人员计算保费费率。此后还需要其他部门协作,如行销部门、运营部门、投资部门,还有合规部审核法律规范等等,再由精算部最后定价。

“但是现在产品同质化严重,行业内产品设计基本有相似的框架,形式大于内容,没有太多创新产品就不必在这些环节耗时。”某寿险公司市场研究人员说。算出产品总体需要收取的保费与投保人每年需缴纳的保费,基本上一款产品就形成了。据某精算师说,一款产品从设计到面世主要就看精算所花的时间,一般来说,加上行政审批,即经过保监会的报备,总共也就需要一周左右。因为它不像理财或基金产品那样需要层层审批。

2、它们的设计核心是“不赔钱”

保险公司绝不会做赔钱买卖。如何保障自己的收益?大致可以通过两个步骤,其一就是从止损点角度,也就是收多少费用能够平衡最大可能的理赔支出。精算师会根据生命周期表上的预定死亡率、保险时长内的预定利率以及开发此项产品及运作所有环节涉及的预定费用率3个主要因素,通过精算公式计算出基本费用率。在确保了收支相等的底线之后,保险公司还要盈利。第二个步骤就是利润测试,即根据对未来投资收益率、实际死亡率、退保率、费用率及税收和分红水平等最优估计假设,预算出一张保单可能的净现金流及利润率。两者结合,才制定出最终的保费,出发点当然是保证保险公司的利益最大化。产品设计出来,卖出去不能让它赔钱,赔钱的可能性要低于1%,也就是说100款产品里,最多只能有1款是亏损的。

3、它们把赔偿额度压得很低

一位前准精算师说,即使针对小概率意外,大多产品设计中意外发生的概率与保险金也不匹配。“人身保险不像财产保险,损失容易估算,生命无价,因此给了保险公司更大的自主空间。”假设保费是1000元,如果发生意外,保险公司赔付1万元,赔付保险金的概率就是10%,但实际上,意外发生的概率一定远低于10%。也就是说,保险公司设计的产品收了你更多的钱,相对于这一金额,你得到赔付的几率其实是比较低的。

不过它们就是吃准了消费者风险偏好非常低,“就算买一个赔钱的产品,但只要它有可能抵消未来生活和财富上的风险,大多数人还是会购买。”因此保险公司普遍把保额压低,以获取超额利润。

4、它们只保障小概率风险

保险就是为你提供保障?和你想象的相反,所有关于人的纯粹风险,商业寿险只保障非常小的一部分。例如,所有高发性疾病往往都被排除在保险责任之外。它们有一套挑选“可保风险”的标准,里面列出了许多限制要求,以保证损失发生的概率足够小,因为真正的大概率事件意味着纯保费相应很高,如果总保费与潜在损失相差无几,保险也失去了转移风险的意义,这样的产品消费者不愿意买,保险公司也会担负多赔付的风险。

另外,可保损失不能同时发生,如战争、地震等巨灾,潜在风险一旦发生,保险会面临毁灭性打击,所以这些都在除外责任中。总体来说,都是要保证保险公司能承担风险。

5、不要指望保险产品的理财收益

人身保险按设计类型可分为传统型和新型的分红型、万能型、投资连结型。但对于其投资性收益还是不要太指望。国内寿险产品在计算保险费及责任准备金时所采用的预定利率上限仍是2.5%,也就是说保费补偿回报率偏低。

就产品设计而言,分红险是指保险公司将年度可分配盈余按照不低于70%的比例分配给客户,收益水平依赖保险公司的实际投资能力。某保险精算师说,“大多收益不及5年期定存利率,甚至有1.5%左右的年化率,例如某产品20年后固定返还18%,乍看还不错,但考虑到通胀因素其实是赔本的。”可想而知,用保险做投资,你反而会损失较多的机会成本和利息。

6、保险公司的“字典”和我们不一样

按保险责任,人身保险又可分为人寿保险、健康保险和意外伤害保险。它们的保险范围是分开的。比如意外险仅仅是以死亡和残疾为给付责任,医疗就不关它的事;意外门诊险虽然带有意外二字,但却不属于意外险。非死或非伤残的门诊、住院费只能靠购买医疗险中的意外医疗险才能报销。

在保险设计人员的“字典”里,有些你认为被包含的状况在他们眼里却被排除了。譬如“意外”在保险产品合同中是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。别小看这些标准,某保险公司负责人介绍,“比如被激烈讨论的‘猝死’,我们认为如果猝死是身体本身的内部疾病引起的,就不符合非疾病这一条,就不在意外责任内。”意外险产品合同上很少在除外责任中明确注明猝死这类情况,理赔时就完全围绕这个标准咬文嚼字了。

7、解约等于“割肉”

保险合同上都会列明保险期内的现金价值,其实也就是解约时的退还金。这个数字也是顾全保险公司利益算出的。“保险不是储蓄,根据保险精算的原理,在投保的前几年,保险产品的现金价值通常较低。”

首先,当你缴纳时,最初几年的保费比实际需要的多,以分摊到年老期,保险公司就提存了一定数额的责任准备金以备之后赔付。而要解约时,还要从责任准备金中扣除一部分费用,如管理费用、营销费用等开支的分摊,还有所谓的投资资金损失、解约手续费等等名目,结果就是你第一年的保险费要回来可能只剩一半了。这么做为的就是不让你轻易退保,就算要退,保险公司也要“划算”,其实它们有一部分盈余就来自退保这类保单异动情况。

8、受益人不能随意指定

以小博大的性质使得保险产品容易面临一大难题,那就是道德风险,除了由核保部认证核实投保人的真实情况外,保险设计中也会尽量规避掉类似风险。合同和法律条文就是重要依据。

生存类保险金的受益人一般是被保险人本人,无须另行指定,但身故保险金的受益人分为“指定”和“法定”。指定并不代表可以随意来,譬如寿险的受益人至少需与被保险人存在法律承认的可保利益,还得本人同意,否则不能成为人身保险合同的受益人,而导致合同无效。而选择“法定”受益人不一定最保险,因为那样保险金就变成了遗产,要按继承法意义上的顺序处理,一旦理赔还可能被优先用以抵债。

9、银保产品是一种故意组合

虽说新型投资型保险从2000年以后就一直很热门,但你会发现,银行的保险产品尤其强调的其实是投资储蓄的作用。“这是因为在银行销售渠道,与保险竞争的是各种理财产品,所以设计时比较注重分红与理财的功能,这样才能更好地吸引客户购买。”某寿险公司市场研究部人员说。

甚至还会有故意的产品组合。正如某保险律师指出,有一类通过银行销售的强制储蓄性质的养老保险,实际保障功能非常低,可能就是附加一个交通领域的意外险,而成本还比其他养老保险高出许多。但就靠突出一个分红的作用,销售人员也能投其所好、夸大增利功能推荐给客户。你往往在保险公司单独购买同样的意外保障,费用可能几百元就足够;而银保这种产品融合在一起后就得缴费几万元或者几十万元。

10、不断推新产品,因为成本低

因为设计周期较短,保险产品往往对于市场热点反应很快,例如眼下热议养老金缺口问题,各大保险公司便推出不少新的养老险,还有婚姻保险这一类新奇产品。虽说保险产品往往“除了名字不同”内容相差无几,但保险公司仍乐此不疲地推出新产品。原因在于“产品相当于空手套白狼,主要的费用就是人力成本和运营成本,设计一款产品本身不花什么钱。”某保险公司的准精算师说。也就是说多推一款产品不会增加多少成本,但却有可能吸引新的资金。